Минимальный перечень исследований, необходимых для определения тактики лечения больных с приобретенным пороком сердца, включает ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки с прямой и двух косых проекциях с контрастированием пищевода. Детально рассказано о показаниях к операции при конкретных нозологиях, риске оперативного вмешательства. Особое внимание уделено тактике хирургического лечения больных с соче-танным поражением клапанов сердца и коронарных артерий: соблюдение принципа необходимой достаточности при определении объема шунтируемых артерий реваскуляри-зируются только клиникозави-симые артерии; максимальная аутоартериальная реваскуля-ризация с помощью маммар-ной и лучевых артерий; использование непрямой реваскуляризации (трансмиокарди-альной лазерной реваскуляризации в бассейнах, не подлежащих коронарному шунтированию из-за поражения дистального русла).
2. Д.м.н. В.А. Мироненко, к.м.н. И.М. Цискаридзе. Хирургическое лечение врожденного аортального порока, осложненного дилатационным поражением левого желудочка (клиническая демонстрация);
3. Д.м.н. В.А. Мироненко, к.м.н. И.М. Цискаридзе, Д.В. Мусырова. Хирургическое лечение больной по поводу митрального рестеноза через 37 лет после закрытой митральной комиссуротомии (клиническая демонстрация).
Вопросы докладчикам:
Вопрос 1: Оперируете ли вы больных с изолированным аортальным кальцинозом?
Ответ: Да.
Вопрос 2: С.А. Васильев (ГНЦ РАМН): Как осуществляется профилактика тромбогенности в послеоперационном периоде?
Ответ: Пациентам после протезирования клапанов показана пожизненная антикоагулянтная терапия — варфарин со второго дня после операции. MHO должно быть в пределах 3—3,5. При пластических операциях на клапанах анти-коагулянтную терапию проводят в течение 3—3,5 месяцев после операции.
Вопрос 3: Какова стоимость операции протезирования клапанов и есть ли квота больных, оперируемых на бюджетной основе?
Ответ: Да, есть квота для бюджетных больных. Стоимость операции, включая стоимость протеза — 5000 долларов США.
Вопрос 4: Оперируете ли вы больных в остром периоде бактериального эндокардита?
Ответ: Да, если возникают тромбоэмболические осложнения.
Вопрос 5: Проводите ли вы скрининг на маркеры тромбо-филии перед операцией?
Ответ: Нет, но всем больным после операции проводится антикоагулянтная терапия, как было сказано раньше.
Вопрос 6: (С.К. Кравченко, ГНЦ РАМН): Были ли в вашей практике случаи гемолиза после операции?
Ответ: Да, но очень редко. Гемолиз — результат турбулентности при образующихся фистулах. В таких случаях показана повторная операция.
Вопрос 7: У многих ли пациентов после операции нормализовалось легочное давление?
Ответ: В большинстве случаев давление в легочной артерии снижается до нормы. Но даже если этого не происходит, то, в целом, физическое состояние и качество жизни пациентов улучшаются.
Вопрос 8: (В.Б. Яковлев) Применяется ли еще закрытая комиссуротомия?
Ответ: Эта операция применяется в ряде регионов, т. к. финансируется из фонда ОМС, либо когда нет возможности оперировать в условиях искусственного кровообращения. В современной хирургической клинике операция выбора при митральном стенозе — баллонная транслюми-нальная дилатация, либо реконструктивная операция на клапане.
Вопрос 9: (В.Б. Яковлев) Каково общее число оперируемых за год при приобретенных пороках сердца?
Ответ: Ежегодно в центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН около 1000 операций, во всех остальных региональных центрах около 1500 операций суммарно. Необходимо отметить, что в последние 3 года стали больше оперировать в регионах.
Вопрос 10: (В.Б. Яковлев) Где вы консультируете амбулаторных пациентов?
Ответ: В поликлинике на Ленинском проспекте и в клинике на Рублевском шоссе. Пациент вносится в базу данных (лист ожидания операции). Перед консультацией должны быть выполнены ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки. В силу специфики кардиохирурги-ческих вмешательств, эхокардиографическое исследование мы повторяем в условиях нашей клиники.
Вопрос 11: Часто ли в послеоперационном периоде приходится имплантировать кардиостимулятор ? Ответ: В год 3—5 из 1000 оперированных. Вопрос 12: (P.M. Заславская): Часты ли медиастиниты в послеоперационном периоде?
Ответ: 10 лет назад у 8% оперированных, сейчас в связи с новыми материалами, антибактериальной терапией — 1-3%.
Вопрос 13: (P.M. Заславская): Оперируете ли вы больных с ишемической митральной недостаточностью (разрыв сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки)?
Ответ: Мы хотим призвать вас направлять к нам таких больных. Обсуждение:
1. Академик РАН и РАМН А.И. Воробьев: Ревматизм привел больную к первой комиссуротомии, затем простуда, активация инфекции и рецидив ревмокардита. В те времена, когда делали первые закрытые комиссуротомии, бытовало мнение о непрерывном течении ревматизма. Первое выступление И.А. Кассирского о лечении ревматизма пенициллином вызывало усмешку. Это был фантастический взрыв в медицине. Ведь ревматические пороки были самой массовой патологией (каждый четвертый больной в моей палате). Помню, на дежурстве была больная после комиссуротомии с тахикардией 140—160 в мин. В руках ничего, кроме строфантина нет. С тех пор прошло много лет, больная жива. Еще одна деталь — возраст оперируемых тогда больных: барьер — 50 лет.
2. Проф. В.Б. Яковлев: Возникает проблема: великолепно выполнена операция, а дальнейшее лечение — не по канонам современной кардиологии. Актуально — пролапс митрального клапана с регургитацией 3—4 ст., что требует хирургического вмешательства. Я думаю, что протезирование клапанов будет вытеснено реконструктивными операциями так же, как уходят в прошлое закрытые комиссуротомии. И конечно, очень радует, что квалифицированная кардио-хирургическая помощь — реальность.
3. Проф. P.M. Заславская: Интересно было услышать о возможности помощи больным с разрывом сосочковых мышц, межжелудочковой перегородки в остром периоде инфаркта миокарда. Хотелось добавить, что в лечении после операции не следует забывать о метаболической терапии.
4. Проф. И.И. Скопин: Хочу поблагодарить аудиторию за внимание. Что касается терапии, то при выписке больные уходят в районные поликлиники, где зачастую неправильно корректируют наши рекомендации, вплоть до отмены антикоагулянтов. В настоящий момент это наша, совместная с кардиологами, проблема. Просьба направлять к нам больных с ишемической митральной недостаточностью, у нас есть положительный опыт помощи таким больным. Спасибо!
Заключительное слово председателя, академика РАН и РАМН А.И. Воробьева:
Нам показали оперативные вмешательства в условиях крайне трудных. Особенно интересна, на мой взгляд, операция при кардиомегалии, когда установка кольца останавливает прогрессирующую дилатацию. Главное, что мы ушли от ревматизма и его стандартных осложнений. Тромбоз и эмболия в мозг — стандартный финиш у больных с митральным стенозом.
Конечно, проблема оплаты операций не должна быть взвалена на плечи больного. Не может быть между учреждением, оказывающим жизненно необходимые операции и пациентом проблемы денег. Необходимо вмешиваться в механизм медицинского страхования. Статистика продемонстрированных операций лучше, чем в других мировых клиниках, а с другой стороны лечение малодоступно. Что касается АКШ, мы обеспечиваем на 1—2 порядка меньше, чем нуждаются. Если у них (за рубежом) 200—500 тысяч операций в год, то мы говорим о 3—6 тысячах операций в год. Количество учреждений, оперирующих на высоком уровне, возросло, например центр в Иваново. Но это пока не сказывается на общем балансе в стране. Так, что есть над чем работать.
Хочу поблагодарить за выступления.
