Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта развивается у 2% критически больных пациентов. Факторами риска являются искусственная вентиляция легких более 48 часов, ДВС-синдром с развитием острой почечной или полиорганной недостаточности. Риск развития кровотечения при ИВЛ более 48 часов снижает энтеральное питание. Было проведено несколько мета-анализов с целью сравнения эффективности Ранитидина и Сукральфата у пациентов, находящихся в реанимации на ИВЛ с целью профилактики гастроинтестинальных кровотечений и влияния на частоту развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
Первые обзоры, выполненные до 1996 года, давали противоречивые результаты, что объяснялось разными критериями отбора исследований, различными критериями кровотечений, методологическим несовершенством исследований. В 1996 году авторы нескольких обзоров под руководством Деборы Кук объединили усилия для создания общего, методологически более выверенного обзора. По результатам этого обзора авторы пришли к заключению, что:
1) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов превосходят по эффективности плацебо и «отсутствие лечения» по предотвращению явных кровотечений,
2) Сукральфат имеет преимущество по сравнению с отсутствием профилактики,
3) данных для окончательного суждения о превосходстве Сукральфата или Ранитидина недостаточно, и необходимо проведение качественного крупного рандомизированного контролируемого испытания.
В 1998 году такое исследование было проведено, и оно продемонстрировало практически двукратное снижение относительного риска развития кровотечения в группе Ранитидина по сравнению с группой Сукральфата (разница достоверная). Однако, так как кровотечение — событие нечастое, то для того, чтобы добиться одного предупреждения кровотечения, необходимо дополнительно лечить 48 пациентов Ранитидином по сравнению с Сукральфатом (ЧБНЛ 48, ДИ 25-391). Показатели летальности не отличались в двух группах. Вентилятор-ассоцированная пневмония чаще возникала в группе Ранитидина, однако это различие не было достоверным.
В 2000 году появился новый, более совершенный по сравнению с обзором 1996 года, мета-анализ, по результатам которого не было выявлено преимуществ Ранитидина по сравнению с плацебо (5 исследований, 5% в группе Ранитидина, 7% в группе Сукральфата), а по результатам оценки всего одного исследования Сукральфата невозможно сделать какого-либо заключения. Также было выявлено, что группы Ранитидина, Сукральфата и плацебо не различались по частоте внутрибольничных пневмоний. Авторы данного обзора объясняют эффективность блока торов Н2-гистаминовых рецепторов в предыдущем обзоре (1996 г.) эффектом подгруппы циметидина (в настоящее время не используется).
Таким образом, в настоящий момент убедительных доказательств эффективности Сукральфата и Ранитидина для профилактики кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при длительной ИВЛ нет. В то же время при применении Ранитидина по сравнению с Сукральфатом кровотечения развиваются достоверно реже. Практика профилактики кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при длительной ИВЛ не может быть признана научно обоснованной.
Примечание главного редактора: Не там ищете. Кровотечение — следствие изъязвления слизистой оболочки желудка или кишечника. Изъязвление — следствие микротромбозов сосудов слизистой, типичное проявление ДВС-синдрома. По сути, это одно и тоже, что острая почечная недостаточность, только бассейн тромбоза другой: сосуды слизистой, сосуды почек, сосуды печени или сосуды легких. Где затромбироеалосъ — там и некроз, там и нарушения функций. Кстати, в кишечнике, кроме кровотечений, нарушается барьерная функция, и бактерии, и тем более — токсины, начинают свободно всасываться в кровь. Если эффективно проводить профилактику ДВС-синдрома (гепа-рины) или его интенсивное лечение (гепарины свежезамороженная плазма плазмаферез), то кровотечений не будет. И даже если будут, плазмой они быстро купируются. Но нет этого в метаанализах, так как Запад не знает и не признает отечественных разработок в этом направлении.
